Introducere
Refluxul gastroesofagian reprezintă una dintre cele mai frecvente afecțiuni ale tractului digestiv superior. El apare atunci când conținutul gastric refluează în esofag, provocând simptome precum arsuri retrosternale, regurgitații, gust acid sau amar, durere toracică și, în anumite situații, manifestări extraesofagiene precum tusea cronică, răgușeala sau senzația de globus.
Histamina este o substanță biologic activă implicată în numeroase procese fiziologice, printre care reglarea secreției gastrice de acid. Legătura dintre histamină și reflux este, prin urmare, biologic plauzibilă, însă trebuie făcută o diferențiere între rolul bine demonstrat al histaminei în secreția acidului gastric și afirmația, mult mai complexă, că o presupusă „intoleranță la histamină” ar fi o cauză directă a refluxului.
Studiile fiziologice arată că histamina stimulează celulele parietale gastrice prin receptorii H2, contribuind la secreția de acid clorhidric. Acest mecanism reprezintă una dintre bazele farmacologice pentru utilizarea medicamentelor antagoniste ale receptorilor H2 în afecțiunile legate de acid. (PubMed)
1. Ce este refluxul gastroesofagian?
Refluxul gastroesofagian reprezintă trecerea conținutului gastric în esofag. Atunci când refluxul produce simptome supărătoare sau complicații, poate fi încadrat în spectrul bolii de reflux gastroesofagian (BRGE/GERD).
Principalul mecanism de protecție împotriva refluxului este sfincterul esofagian inferior, împreună cu mecanismele anatomice și fiziologice care împiedică urcarea conținutului gastric. Refluxul poate apărea atunci când aceste mecanisme sunt depășite sau când există factori care favorizează relaxarea tranzitorie a sfincterului esofagian inferior.
Tratamentul BRGE poate include modificări ale stilului de viață, medicamente antisecretorii și, în anumite cazuri, tratamente endoscopice sau chirurgicale. Ghidul American College of Gastroenterology consideră inhibitorii pompei de protoni (IPP) tratamentul medicamentos principal pentru BRGE, atunci când sunt indicați. (PubMed)
2. Ce este histamina?
Histamina este o amină biogenă produsă în organism și depozitată în special în anumite celule ale sistemului imun. Ea are roluri importante în reacțiile alergice și inflamatorii, dar și în funcționarea normală a aparatului digestiv.
Histamina acționează prin intermediul a patru tipuri principale de receptori: H1, H2, H3 și H4. În ceea ce privește stomacul, receptorul H2 are o importanță deosebită deoarece participă la stimularea secreției de acid clorhidric. (PubMed Central (PMC))
La nivel gastric, histamina este eliberată în principal de celulele enterochromaffin-like (ECL). Ea se leagă de receptorii H2 de pe celulele parietale și stimulează mecanismele intracelulare care duc la secreția acidului gastric. Gastrina și acetilcolina participă, de asemenea, la reglarea secreției acide. (PubMed)
3. Cum poate fi legată histamina de reflux?
Relația dintre histamină și reflux trebuie înțeleasă în primul rând prin intermediul secreției gastrice acide.
Histamina → receptor H2 → stimularea celulei parietale → creșterea secreției de acid gastric.
Această relație este bine documentată fiziologic. (PubMed)
Totuși, faptul că histamina stimulează secreția de acid nu înseamnă automat că o persoană cu reflux are „prea multă histamină”. BRGE este o afecțiune multifactorială, iar cantitatea de acid gastric reprezintă doar unul dintre elementele implicate.
De asemenea, refluxul nu apare exclusiv din cauza unei producții excesive de acid. Contează și frecvența episoadelor de reflux, funcționarea sfincterului esofagian inferior, clearance-ul esofagian, sensibilitatea mucoasei esofagiene și alți factori anatomici și fiziologici.
4. De ce medicamentele anti-H2 pot reduce aciditatea?
Receptorul H2 are un rol central în secreția acidului gastric. Antagoniștii H2, precum clasa de medicamente din care fac parte cimetidina, famotidina și alte substanțe, blochează efectul histaminei asupra receptorului H2 și reduc secreția acidă.
Această observație reprezintă una dintre dovezile farmacologice importante pentru rolul histaminei în fiziologia secreției gastrice. Antagoniștii H2 au fost utilizați timp de decenii în tratamentul bolilor asociate secreției acide. (PubMed)
Este însă important să nu confundăm mecanismul medicamentelor anti-H2 cu tratamentul unei presupuse „intoleranțe la histamină”. Blocarea receptorilor H2 din stomac este o intervenție farmacologică bine definită și nu demonstrează existența unei intoleranțe alimentare la histamină.
5. Ce este „intoleranța la histamină”?
Prin intoleranță la histamină se înțelege, în literatura medicală, un posibil sindrom asociat unei capacități reduse de metabolizare a histaminei ingerate, în special la nivel intestinal.
Diaminoxidaza (DAO) este una dintre enzimele implicate în degradarea histaminei alimentare.
Problema este că diagnosticul de intoleranță la histamină rămâne controversat. Literatura de specialitate subliniază faptul că simptomele sunt nespecifice, iar criteriile diagnostice nu sunt încă suficient de bine standardizate. (PubMed)
Simptomele atribuite intoleranței la histamină pot include manifestări digestive, precum balonare, dureri abdominale, diaree sau greață, dar și manifestări extraintestinale. Aceste simptome se pot suprapune cu numeroase alte afecțiuni digestive și non-digestive.
Prin urmare, prezența unor simptome după consumul anumitor alimente nu este, în sine, suficientă pentru stabilirea diagnosticului.
6. Histamina alimentară și refluxul
Unele alimente și băuturi pot conține cantități importante de histamină sau pot fi asociate cu eliberarea acesteia. Alimentele fermentate și maturate sunt exemple frecvent discutate în contextul histaminei alimentare.
În cazul unei persoane care observă că anumite alimente îi agravează simptomele digestive, poate fi utilă evaluarea individuală a relației dintre aliment și simptom.
Totuși, o dietă strictă fără histamină nu trebuie considerată automat un tratament standard pentru BRGE. Dovezile privind intoleranța la histamină sunt încă insuficiente pentru a afirma că aceasta reprezintă o cauză generală a refluxului. O revizuire dedicată intoleranței la histamină subliniază tocmai necesitatea unor dovezi suplimentare pentru definirea, diagnosticul și tratamentul acestei afecțiuni. (PubMed)
7. Refluxul și sensibilitatea esofagiană
O altă posibilă legătură între mediatori precum histamina și simptomele de reflux este reprezentată de sensibilitatea nervoasă și inflamatorie a mucoasei digestive.
Două persoane pot avea un nivel comparabil de expunere la reflux, dar să perceapă simptomele diferit. În cazul anumitor pacienți, hipersensibilitatea esofagiană poate contribui la severitatea simptomelor.
Acest aspect este important deoarece intensitatea simptomelor nu reflectă întotdeauna în mod direct cantitatea de acid care ajunge în esofag.
În consecință, atunci când o persoană prezintă simptome persistente, evaluarea trebuie să ia în considerare diagnostice diferențiale și mecanisme multiple, nu doar aciditatea gastrică.
8. Rolul alimentației
În practica clinică, identificarea factorilor alimentari care agravează simptomele poate fi utilă. Cu toate acestea, recomandările trebuie individualizate.
În cazul refluxului, ghidurile recomandă abordarea factorilor care pot contribui la simptome, iar unele persoane pot observa agravarea după mese abundente, consumul anumitor alimente sau apropierea mesei de momentul culcării. Tratamentul trebuie adaptat simptomelor și diagnosticului pacientului. (PubMed)
În cazul în care există suspiciunea unei reacții la alimente bogate în histamină, este mai prudentă o abordare sistematică decât eliminarea unui număr foarte mare de alimente pe termen lung.
Un jurnal alimentar poate fi util pentru identificarea unei relații repetabile între:
alimentul consumat;
cantitatea consumată;
momentul apariției simptomelor;
tipul simptomelor;
asocierea cu alcoolul, stresul sau somnul;
poziția culcat după masă.
9. Este refluxul cauzat de „prea multă histamină”?
Pe baza dovezilor disponibile, nu se poate afirma că refluxul gastroesofagian este, în general, cauzat de un exces de histamină.
Este bine demonstrat că histamina participă la stimularea secreției gastrice prin receptorii H2. (PubMed)
În schimb, legătura dintre ceea ce este numit „intoleranță la histamină” și BRGE este mai puțin clară. Cercetarea privind intoleranța la histamină evidențiază probleme legate de definirea bolii, diagnosticul obiectiv și interpretarea nivelurilor de DAO. (PubMed)
Prin urmare, este mai corect să vorbim despre o posibilă interacțiune între histamină, secreția gastrică și simptomele digestive, decât să afirmăm că histamina este cauza refluxului.
10. Abordarea pacientului cu reflux și suspiciune de intoleranță la histamină
Atunci când o persoană prezintă simultan reflux și simptome atribuite histaminei, este important ca cele două probleme să fie evaluate separat și apoi corelate.
Evaluarea poate include:
caracterizarea simptomelor de reflux;
identificarea alimentelor și băuturilor asociate cu agravarea simptomelor;
evaluarea medicamentelor utilizate;
identificarea semnelor de alarmă;
evaluarea altor afecțiuni digestive;
investigații gastroenterologice atunci când sunt indicate.
În BRGE, ghidurile clinice oferă recomandări privind utilizarea testării diagnostice, endoscopiei și tratamentului medicamentos în funcție de prezentarea pacientului. (PubMed)
Nu este recomandată autodiagnosticarea exclusiv pe baza unei valori a DAO sau pe baza faptului că anumite alimente produc simptome. Valoarea DAO serică nu reflectă în mod necesar activitatea DAO la nivel intestinal, iar diagnosticul intoleranței la histamină rămâne dificil. (PubMed)
11. Concluzii
Histamina are un rol fiziologic important în stomac, în special prin stimularea secreției de acid clorhidric prin receptorii H2. Acest mecanism este bine documentat și explică, în parte, acțiunea medicamentelor antagoniste H2. (PubMed)
Refluxul gastroesofagian este însă o afecțiune multifactorială și nu poate fi atribuit în mod simplist unei cantități crescute de histamină.
În ceea ce privește intoleranța la histamină, există un interes crescut în cercetare, însă diagnosticul și mecanismele sale nu sunt încă suficient de bine standardizate. (PubMed)
Prin urmare, o abordare medicală echilibrată presupune diferențierea între:
rolul fiziologic demonstrat al histaminei în secreția acidă gastrică;
boala de reflux gastroesofagian, care are mecanisme multiple;
posibila intoleranță la histamină, a cărei definiție și diagnostic sunt încă în curs de clarificare.
Mai multe cercetări sunt necesare pentru a determina în ce măsură metabolismul histaminei, microbiota intestinală, sensibilitatea mucoasei și alimentația pot influența simptomele de reflux la anumite persoane.
Bibliografie
Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, et al. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. The American Journal of Gastroenterology. 2022;117(1):27–56. doi:10.14309/ajg.0000000000001538. (PubMed)
Barocelli E, Ballabeni V. Histamine in the control of gastric acid secretion: a topic review. Pharmacological Research. 2003;47(4):299–304. doi:10.1016/S1043-6618(03)00009-4. (PubMed)
Parsons ME, Ganellin CR. Histamine and its receptors. British Journal of Pharmacology. 2006;147(Suppl 1):S127–S135. (PubMed Central (PMC))
Schubert ML. Control of gastric acid secretion in health and disease. Gastroenterology. 2008. doi:10.1053/j.gastro.2008.05.021. (PubMed)
Schubert ML. Regulation of gastric acid secretion. Current Opinion in Gastroenterology. 1999. (PubMed)
Maintz L, Novak N. Histamine and histamine intolerance. The American Journal of Clinical Nutrition. 2007;85(5):1185–1196.
Comas-Basté O, Sánchez-Pérez S, Veciana-Nogués MT, Latorre-Moratalla ML, Vidal-Carou MC. Histamine Intolerance: The Current State of the Art. Biomolecules. 2020;10(9):1181. (PubMed)
Reese I, Ballmer-Weber B, Beyer K, et al. Guideline on management of adverse reactions to ingested histamine. Allergo Journal International. 2021.
Wöhrl S, Hemmer W, Focke M, Rappersberger K, Jarisch R. Histamine intolerance: a metabolic disease? Inflammation Research. 2009. doi:10.1007/s00011-009-0134-3. (PubMed)
Drug VL, Antoniu S, Arghir OC, et al. Romanian Guidelines for the Diagnosis and Treatment of GERD-induced Respiratory Manifestations. Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases. 2022;31(1):119–142. doi:10.15403/jgld-4196. (PubMed)
